From North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology
Mini Review -Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder
By Paula K. Braverman, MD
◎ Sum.
1. Introduction
PMS는 가임기 여성의 90%이상이 경험하는 질환이다.
대부분의 연구나 문헌들은 성인 여성들을 위주로 하며, 이 리뷰 또한 주로 성인 여성의 문헌을 위주로 할 것이다.
2. Definition
- PMS는 예측가능한 신체적, 인식가능하고, 영향을 미치며, 행동적인 증상들을 일컫는 용어로, 임상적으로 주로 여성들의 월경주기 중 황체기에 일어나며, 매우 빠르게 해결되거나 혹은 월경이 시작된지 며칠 안에 해결되는 질환이다.
- PMS 는 한가지 조건에 의해 일어나는 것이 아닌, 이것과 연관되는 일련의 증상들의 종합군이다. 여러 유전자 타입, 표현형, 특수형, 몇가지 다양한 병리적 사건등이 배란과 함꼐 동반되는 것을 말한다.
- PMS를 진단할 수 있는 의학적 발견이나 실험적 검사는 없다.
- Common Conditions in the differential Diagnosis of PMS/PMDD
▷ 정신적 장애(Psychiatric Disorders)
: Depression, Dysthymia(기분저하증), Anxiety, Panic disorder, Bipolar disorder, Somatoform disorder, Personality disorder, Substance abuse
▷ 의학적 장애
: Anemia(빈혈), Autoimmune disorders, Chronic fatigue syndrome, Diabetes, Seizure disorders, Hypothyroidism, Endometriosis, Allergies
- PMDD는 정신건강분야에서 구별되는 독립된 임상증상이다.
- PMS를 진단하는 ACOG criteria는 PMDD와 겹치는 증상이 있지만, PMDD 는 감정(mood)에 더 중점을 맞추며, 더욱 심각한 정신건강문제를 포함한다.
3. Making Diagnosis
- ACOG Diagnostic Criteria for PMS
▷ Affective symptoms
: Depression, Angry outbursts, Irritability, Anxiety, Confusion, Social withdrawal
▷ Somatic Symptoms
: Breast tenderness, Abdominal bloating, Headache, Swelling of extremities
* 위의 것중 감정적 증상과 신체적 증상이 각각 하나 이상씩 나타나야 하며, 이전의 3번의 월경 주기 중에 월경이 시작하기 5일전에 시작되어야 한다.
* 증상들은 월경이 시작된지 4일안에 해결이 되어야 하며, 월경주기 초반 12일 동안 나타나지 않아야 한다.
* 증상들은 적어도 앞으로 시작될 월경주기 2번 동안은 재현이 되어야 한다.
* 증상들은 사회적 및 일과 관련한 일들에 부정적인 영향을 미쳐야 한다.
- SM-IV-TR Criteria for PMDD
Ⅰ. 지난 일년 중에 A항목에 속하는 증상 중 하나 이상이 존재하는 기간이 적어도 5번 이상이 존재해야하며, 증상은 월경시작 1주일 전에 시작하여, 월경 후 며칠정도는 가능하나 1주일이 넘어서는 존재해서는 안된다.
A. Primary symptoms
◦ 현저한 우울한 감정, 희망이 없거나, 자기 비하적인 생각
◦ 현저한 초조감, 긴장감
◦ 현저한 감정 불안정성(예시 : 기분이 갑자기 슬퍼진다거나, 울먹여짐)
◦ 지속적이고 현저한 분노, 짜증 또는 사람들과의 충돌 증가
B. Other Symptoms
◦ 친구들과 혹은 취미같은 일반생활에 대한 관심 감소
◦ 집중하는데 어려움을 느끼는 주관적 느낌
◦ 무기력, 쉽게 피로해짐, 또는 현저한 기력 부족
◦ 식욕이 현저하게 바뀌거나, 과식, 또는 특정음식에 대한 집착
◦ 수면부족 혹은 불면증
◦ 압도당하거나 혹은 통제불능상태가 되는 듯한 느낌
◦ 다른 신체적 증상(예시 : 가슴 압통, 복부팽만, 살찜, 두통, 관절 또는 근육의 통증)
Ⅱ. 이 증상들이 현저하게 일, 학교, 일상생활 또는 다른사람들과의 관계에 방해가 된다.
Ⅲ. 증상들은 주요우울장애, 공황장애, 기분부전 장애, 또는 인경장애와 같은 또 다른 장애(disorder)가 격해져서 생긴 것이 아니다.
Ⅳ. Criteria 1, 2, 3이 앞으로 2번의 연속되는 월경주기동안 일일체크에 의해 확인이 되어야 한다.
4. Epidermiology
- 거의 50%의 여성들은 매우 경미한 증상을 가지고 있으며, 월경기간의 겨우 며칠동안 지속되므로, 이런 사람들은 PMS진단으로 부터 배제되어야 한다.
- QOL에의 영향 : 위 질환이 가임기 여성에 미치는 증상들은 사회적 관계, 일상생활, 그리고 직업 및 일 등에서 현저한 방해가 되며, 직접적으로 59달러, 간접적으로 4333달러 정도의 비용의 손해가 발생하는 꼴이다.
- 위험요소 : 최근 한 연구에 의하면, 육체적 학대, 어린시절의 성적 학대, 심각한 사고 등의 정신적 충격이 PMDD증상 발현의 확률을 높인다고 보고 되었음.
5. Pathophysiology
- PMS의 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만, 아마도 성호르몬과 중추신경계의 신경전달 물질이 관여하는 것으로 추정된다. 중추신경계 물질에는 엔돌핀, GABA, 세로토닌등을 말한다. 하지만 간혹 SSRI계통의 약물에 반응하지 않는 여성들이 있는 것으로 보아, 위의 것 외의 다른 것들도 원인에 포함이 될 것이다.
- 성호르몬(에스트로겐, 프로게스테론)등 일반적 호르몬 변화에 비정상적 변화를 보인다.
- Prolactin, GH, TH, Adrenal Activity, LH, FSH, ADH, Insulin, Aldosterone, RAAS, cortisol은 아직까지 PMS와 관련이있다는 증거가 없다.
- 비타민 A, 비타민 E, 아연, 마그네슘, 티아민, 비타민B6 등의 부족과 관련한 과학적 증거들은 적립도 잘 안되어 있으며, 계속적으로 일치하는 결과를 보여주진 않는다.
6. Therapy
- 생활습관 변화 : 좋은 운동, 스트레스 관리 요법
- 교육 : 월경의 생리, 증상과 호르몬 변화의 관계
- 스트레스 관리 : biofeedback, 자기최면, 긴장을 푸는 운동, 마사지, reflexology, 빛 요법, 요가 등
- 인지 행동 요법
- 운동
※ 미네랄, 비타민, 약초, 식생활 관리
- 위의 것들과 관련하여 몇가지 긍정적인 논문들이 있지만, 확실하게 위의 요법들을 추천하기엔 아직 더 연구가 필요하다.
- 미네랄 : 칼슘과 비타민 D는 PMS의 발생 위험을 낮춰 준다. 마그네슘은 통계학적으로 큰 차이를 보여주지 못했다.
- 비타민 : 비타민B6는 여러 충돌되는 문헌이 많으며, 과량 복용시 말초신경증상이 있을 수 있다. 비타민 E는 신체적, 감정적인 증상을 개선시켜 주지만, 효율성에 대한 증거가 부족하다
- 약초
: Vitex agnus-castus(chasteberry, 20mg/day) 는 플라시보효과 보다 현저하게 증상을 개선 시켰다. 체스트베리 추출물은 잠재적으로 Estrogen, Progesterone, Prolactin 뿐만 아니라 Gonadotropin에 영향을 미칠 것으로 보인다.
: Ginkgo biloba(은행잎 추출물) 유방 압통, 수액 저류, 감정등의 개선에 플라시보 보다 효과가 좋다고 발표 되었으나, 중요한 부작용이 있으므로 재고되어야 한다.(출혈가능성 증가, CYP450효소에 작용)
: Hypericum perforatum(St. John's Wort) 는 SSRI 게통의 약물과 비슷한 효과를 가지며, PMS 점수를 낮추는 효과를 가지고 있으나 CYP450시스템에 영향을 미친다
: Primose Oil(접시꽃 기름)은 효과적이지 않은 것으로 보임
- 식생활 관리
: 단당질과 복합당질(complex carbohydrates)이 감정과 음식에 대한 탐욕 증상의 개선에 효과적으로 보임. 탄수화물은 세로토닌의 전구물질인 트리토판을 증가시키는 것으로 사료됨.
: 고염분식사를 제거, 카페인 제거, 저지방식, 고섬유질식사, 정제된 탄수화물제거
: 위의 식생활 관리가 아직까지 PMS에 효과적이라고 승인이 된 것은 아님.
- 배란억제
: OCP(경구피임약)중 progestin drosperionone, spironolactone를 함유한 약(위의 약은 항미네랄코르티코이드와 항안드로제닉 효과를 지님)은 여러 논문에서 효과적이라고 하였음. however, 경구피임약은 증상이 주로 육체적이고, 감정적 증상이 없을 경우 재고 되어야 함.
: 호르몬요법(프로게스테론같은)은 아직 명확한 효과를 보여주지 못함(경구 and 질내좌약)
: 최후의 방법은 GnRH와 난관-난소 절제술을 포함한다. GnRh의 경우 에스트로겐 농도를 낮추었지만 동시에 골밀도도 낮춰버림. 그리하여 GnRH와 Add-back 요법(프로게스테론 혹은 에스트로겐을 포함한)이 대안으로 제시됨. however, add-back 요법은 PMS/PMDD를 재발시킬 수 있음. 양쪽 난관난소제거술의 경우에 청소년에겐 사용되어선 안됨.
- 신체적 증상을 억제하는 약물
: PG(Progesterone)억제 NSAIDS가 신체적 증상을 감소시키긴 하지만, 결정적인 효과를 내지는 못함
: Spironolactone이 유방 압통, 복부팽만, 체중증가, 수액저류에 효과적이지만 다른 이뇨제는 효과를 내지 못하였음
- SSRI
: 심각한 PMS/PMDD질환에 최우선으로 선택되는 방법임
: Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Citalopram, escitalopram이 신체적, 감정적 증상의 개선에 모두 효과적이라고 발표됨. 하지만 황체기에 일시적으로 사용되어야 하며, 부작용에는 불면증, 위장관계 장애, 피로등이 있다. 그 외에 다른 부작용으로는 현훈, 多汗, 성기능부전등이 있으나, 일반적으로 이 약들의 투여는 용인되는 입장.
- 불안완화제와 다른 항우울제들
: Benzodiazepines, 특정 alprazolam(GABA 수용체에 영향을 미침), Clomipramine(None selective serotonin reuptake inhibitor), buspirone(부분적 serotonin receptor agonist)가 증상들을 감소시키는 것으로 보고됨.
: 청소년기의 아이들에게는 루틴하게 처방 안됨. 선택적 처방 필요
: 클로미프라민은 FDA warning list에 있음
∴ Summary : Steps in the Treatment of PMS/PMDD
STEP 1.
A. 경미한, 보통의 증상들 : 지지적 요법(좋은 영양상태, 복합 탄수화물, 유산소 운동, 칼슘 보충제, 그리고 마그네슘이나 체스트베리 과일등이 가능하다.)
B. 신체적 증상이 압도적일 때 : Spironolactone or NSAIDs, or 경구피임약이나 medroxyprogesterone acetate를 통한 호르몬 억제
STEP 2.
: 감정적 증상이 압도적이고, 심각하게 장애가 될 때 : SSRI 요법을 시작한다. SSRI에 의해 완화가 안될 경우 불안완화제가 사용될 수 있다.
STEP 3.
: 만약 위의 스텝 1, 2에 반응이 없을 때엔 GnRH Agonist를 시도한다. 부인과의사와의 면담없이 청소년에게의 사용은 불허한다.
Premenstrual_Syndrome_and_Premenstrual_Dysphoric_disorder.pdf
